指南概述

• 目标：为复发性艰难梭菌感染、严重至暴发性艰难梭菌感染、炎症性肠病（包括袋炎）和肠易激综合征成人患者使用粪便微生物群疗法提供建议
• 目标受众：医疗专业人员、患者和政策制定者
• 适用情况：成人复发性艰难梭菌感染（CDI）、严重至暴发性CDI、炎症性肠病（IBD）和肠易激综合征（IBS）

背景与目标

• 粪便微生物群疗法
  • 传统粪便微生物群移植（FMT）
  • FDA批准疗法：粪便微生物群活菌-jslm、粪便微生物群芽孢活菌-brpk
• 目标：为复发性艰难梭菌感染、严重至暴发性艰难梭菌感染、炎症性肠病（包括袋炎）和肠易激综合征成人患者使用粪便微生物群疗法提供建议

证据审查与综合

• 文献检索/搜索：在电子数据库中进行检索，更新检索以查找新研究；搜索策略由经验丰富的图书管理员制定
• 研究选择：至少2名小组成员独立筛选标题和摘要，对符合纳入标准的研究进行全文审查
• 风险偏倚评估：使用Cochrane风险偏倚工具评估RCT，使用ROBINS-I工具评估非随机研究
• 数据分析：合并定量数据，使用随机效应模型（DerSimonian-Laird）或固定效应模型进行分析
• 证据确定性评估：使用GRADE框架评估证据确定性

推荐意见制定

• 使用GRADE方法和证据决策框架制定推荐意见，考虑效益与危害平衡、证据确定性、资源使用等因素
• 小组达成共识确定推荐意见的方向、强度、备注和限定条件

审查过程

• 草案由小组成员审查，公开征求意见4周，仔细考虑所有意见并进行修订
• 指南经过独立同行评审并获得AGA管理委员会批准

推荐意见

复发性艰难梭菌感染

免疫功能正常成人

• 完成标准护理抗生素治疗后，建议选择性使用粪便微生物群疗法预防复发（有条件推荐，低确定性证据）
• 替代疗法：万古霉素逐渐减量、脉冲式非达霉素或贝佐妥昔单抗

轻至中度免疫功能低下成人

• 完成标准护理抗生素治疗后，建议选择性使用传统粪便微生物群移植（有条件推荐，极低确定性证据）

重度免疫功能低下成人

• 完成标准护理抗生素治疗后，不建议使用任何粪便微生物群疗法预防复发（有条件推荐，极低确定性证据）

严重或暴发性艰难梭菌感染

• 住院成人且对抗菌治疗无反应：建议使用传统粪便微生物群移植（有条件推荐，极低确定性证据）

炎症性肠病和肠易激综合征

溃疡性结肠炎

• 不建议使用传统粪便微生物群移植，除非在临床试验背景下（有条件推荐，极低确定性证据）

克罗恩病

• 不建议使用传统粪便微生物群移植，除非在临床试验背景下（有条件推荐，极低确定性证据）

袋炎/袋状结肠炎

• 不建议使用传统粪便微生物群移植，除非在临床试验背景下（有条件推荐，证据确定性极低）

肠易激综合征

• 不建议使用传统粪便微生物群移植，除非在临床试验背景下（有条件推荐，证据确定性极低）

实施考虑

复发性艰难梭菌感染（免疫功能正常成人）

• 诊断：急性发作、有临床意义的新发腹泻，结合高敏感性和高特异性检测（或核酸扩增试验阳性），以及使用针对艰难梭菌的抗生素后腹泻改善；复发性CDI通常定义为完成抗生素治疗后8周内出现有临床意义的腹泻且检测呈阳性
• 考虑使用时机：第二次复发（第三次发作）后或高风险患者；需频繁使用抗生素或长期预防性使用抗生素的患者需谨慎考虑
• 给药方式：完成标准护理抗生素疗程后给予；使用抑制性抗CDI抗生素过渡；传统FMT前1-3天停用抗生素；使用经过适当筛选的供体粪便；可通过多种途径给药，无特定推荐

免疫功能低下成人复发性CDI

• 实施考虑
  • 免疫功能严重低下患者定义
  • 轻中度免疫功能低下患者适用情况：可参考免疫功能正常成人，但不推荐粪便微生物群孢子live-brpk或粪便微生物群live-jslm
  • 常规FMT供体粪便筛选：使用经过适当筛选的供体粪便
• 证据总结
  • 观察性研究情况
  • 纳入研究排除情况
• 益处与危害
  • 预防复发率
  • 严重不良事件发生率
• 证据确定性
  • 评级降低原因
  • 整体证据确定性
• 讨论
  • 条件性推荐
  • 决策需考虑因素
  • 其他产品证据不足及担忧
  • 严重免疫低下患者建议

严重或暴发性CDI

• 定义：严重CDI为白细胞计数≥15×10⁹/L和/或肌酐≥1.5mg/dL；暴发性CDI表现为伴有休克、肠梗阻或巨结肠的严重疾病
• 考虑使用时机：对标准护理抗生素无反应的住院患者，通常在开始CDI治疗后2-5天考虑；严重或暴发性CDI患者需要多学科护理；有肠穿孔、梗阻或重度免疫功能低下的患者不建议使用
• 给药方式：使用经过适当筛选的供体粪便；FMT前可不进行肠道准备；首次剂量通过结肠镜或柔性乙状结肠镜给药；不建议通过鼻肠管给药；不推荐粪便微生物群孢子live-brpk或粪便微生物群live-jslm
• 随访：通过监测粪便输出、白细胞计数和C反应蛋白评估治疗反应；大多数患者需要重复FMT；FMT后可能需要继续使用抗CDI抗生素；结肠炎缓解后，出院时继续使用抑制性万古霉素，并进行门诊粪便微生物群疗法预防复发
• 替代疗法：抗生素治疗无效的严重CDI或暴发性CDI患者常考虑结肠切除术
• 证据总结
  • 观察性研究情况
  • 研究干预方式
• 益处与危害
  • 降低死亡率
  • 严重不良事件无差异
• 证据确定性
  • 评级降低原因
  • 整体证据确定性
• 讨论
  • 条件性推荐
  • 决策需考虑因素
  • 与预防复发CDI不同
  • 指南中FMT治疗情况

成人溃疡性结肠炎

• 实施考虑
  • 临床试验或无替代疗法时可考虑常规FMT
  • 针对UC治疗，复发性、严重或暴发性CDI参考前三个问题建议
• 证据总结
  • 诱导缓解RCT情况
  • 维持缓解RCT情况
• 益处与危害
  • 诱导缓解效果
  • 维持缓解效果
• 证据确定性
  • 评级降低原因（偏倚风险、不精确性）
  • 整体证据确定性极低
• 讨论
  • 条件性推荐
  • 干预异质性
  • 指南推荐情况

成人克罗恩病

• 实施考虑
  • 特定于CD治疗
• 证据总结
  • 维持缓解RCT情况：未找到评估FMT诱导缓解疗效和安全性的RCT
• 益处与危害
  • 接受FMT患者维持临床缓解可能性未增加
• 证据确定性
  • 评级降低原因（偏倚风险、不精确性）
  • 整体证据确定性极低
• 讨论
  • 条件性推荐
  • 研究情况及指南推荐

成人袋炎/袋状结肠炎

• 实施考虑
  • 特定于袋炎治疗
• 证据总结
  • 两项RCT，FMT未增加维持临床缓解可能性（24% vs 33%：RR，0.80；95% CI，0.28-2.32）；1项试验测量生活质量，常规FMT未改善生活质量；2项试验均未报告严重不良事件
• 证据确定性
  • 因极严重的不精确性（参与者和事件数量极少），证据确定性被降级，总体证据确定性极低
• 讨论
  • 袋状结肠炎是全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术的常见长期并发症，基于症状和炎症内镜表现诊断
  • 因证据不足，指南未推荐FMT用于治疗袋状结肠炎

成人肠易激综合征

• 实施考虑
  • 该推荐仅针对常规FMT治疗肠易激综合征（IBS），IBS合并复发性、严重或暴发性CDI患者，参考问题1-3的推荐
• 证据总结
  • 11项RCT对比常规FMT与标准治疗、安慰剂或自体FMT，纳入罗马III或IV标准的IBS成人患者；1项试验中供体FMT症状缓解比例高于对照组（61% vs 16%；RR，3.70；95% CI，2.00-6.85）；多数试验报告12周时IBS生活质量或症状严重程度评分无改善，FMT途径和供体类型不影响结果；严重不良事件罕见
• 证据确定性
  • 因严重的不一致性和非常或极严重的不精确性，证据确定性被降级，总体证据确定性极低
• 讨论
  • IBS以复发性腹痛伴大便模式、频率或形状改变为特征，病理生理学涉及肠道微生物失调和肠-脑相互作用紊乱
  • 虽安全，但常规FMT未改善IBS患者症状严重程度或生活质量，仅1项试验显示供体FMT有症状缓解效果，但未在其他试验中重复
  • 美国胃肠病学院和意大利指南不推荐FMT治疗IBS症状，英国胃肠病学会指南因证据不足未作推荐

研究证据

• 全因住院率：7项随机试验，FMT组与非FMT组RR为1.10（0.53-2.32），确定性低
• 结肠切除术：4项随机试验，FMT组与非FMT组RR为1.45（0.06-35.44），确定性极低
• 复发性CDI预防：11项随机试验，FMT组与非FMT组RR为1.59（1.27-2.00），确定性低
• 严重不良事件：11项随机试验，FMT组与非FMT组RR为0.93（0.63-1.36），确定性低
• 生活质量改善：2项随机试验，FMT组较非FMT组MD高7.38分（1.85-12.91），确定性极低
• 全因死亡率：11项随机试验，FMT组与非FMT组RR为0.78（0.32-1.90），确定性极低

未来方向

• 修订常规FMT法规，便于临床应用和研究
• 准确诊断CDI，个性化复发风险评估
• 研究粪便微生物群疗法作用机制、宿主微生物相互作用
• 开展相关试验：高危患者一级预防、一线治疗、治疗而非预防CDI、与贝佐妥昔单抗联合使用；免疫功能低下人群对照试验；严重或暴发性CDI患者FMT获益情况、治疗时机；明确干预特征、扩大样本量、优化供体选择
• 比较有效性研究：不同给药途径、常规FMT与FDA批准疗法的效果
• 解决微生物疗法安全性和有效性权衡问题
• 确定IBD患者CDI诊断与定植；研究FMT在IBD患者中与IBD治疗顺序
• 研究FDA批准的粪便微生物群疗法在免疫功能低下患者中的有效性和安全性
• 多中心研究确定严重或暴发性CDI患者FMT获益情况、治疗时机等
• 袋状结肠炎：纳入明确的患者群体，考虑急性/慢性袋状结肠炎、既往抗生素治疗反应；探索供体导向FMT；试验包括验证评分、患者报告结局工具和储袋微生物组研究
• 肠易激综合征：纳入更大且有选择性的人群，考虑CDI和UC相关因素；更好分类微生物失调，考虑结肠传输时间；试验纳入FDA综合终点、验证的患者报告结局工具，确定细菌植入是否导致阳性反应及最佳FMT方案
• 制定考虑各种批准治疗方法疗效和成本的CDI治疗算法

指南更新计划

• 3-5年后根据新数据更新

联系方式

• 致信美国胃肠病协会临床指南委员会主席，地址：4930 Del Ray Avenue, Bethesda, Maryland 20814，邮箱：clinicalpractice@gastro.org